制约医疗机构电子病历管理的三种不规范做法

随着信息化建设水平的提升，电子病历逐渐为越来越多的医疗机构所采用。在审理案件时发现，不少医疗机构的电子病历管理不规范，成为医患双方的争议焦点，制约了法院审理医疗纠纷案件。调研发现，医疗机构电子病历管理主要存在三方面不规范做法：

一是标识号码不规范。根据卫生部制定的《电子病历基本规范（试行）》要求，医疗机构在建立电子病历系统时应授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。由于该规范未明确电子病历系统唯一标识号码确定的依据，导致医院以本院病例编号、患者的身份证号或社保卡号等作为标识号码，甚至同一个医院的电子病历标识号码与纸质病历编号也不同。标识号码不统一，导致医疗机构与患者之间产生纠纷后，患者往往会否认电子病历的有效性。

二是电子签名不规范。与传统纸质病历不同，《电子病历基本规范（试行）》要求医生在制作、修改电子病历后通过电子签名的方式予以确认，并在系统中显示医生的电子签名。但由于各医院的电子病历系统均由本单位建立、管理和维护，加上实践中出现同一患者的电子病历中相同医生电子签名和机打签名不同的情况，导致患者认为医院可以随意篡改电子病历，进而质疑电子病历的可靠性。

三是病历锁定不规范。《电子病历基本规范（试行）》规定，发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本予以封存。但有的医院在发生医疗事故争议后，并未按照相关要求对电子病历进行锁定、封存，或者锁定时患者不在场，或同步制作的纸质病历上未经医患双方签名确认等。电子病历的锁定、封存不符合程序规范，导致患者否认电子病历证据的证明力，也增加了法院认定的难度。

针对上述问题，医院建议：

一是细化和完善相关规定，进一步明确电子病历标识号码的确定、医生电子签名的方式、电子病历锁定和封存的具体程序和方式等，同时明确医疗机构的告知义务，要求医疗机构在接诊、治疗时，告知患者电子病历的适用范围、格式、锁定封存等事项，促进患者对电子病历制度的理解和支持;

二是医疗机构应完善电子病历系统的管理制度，切实按照相关要求严格、规范管理电子病历系统;三是在电子病历制度试点取得经验后，由卫生主管部门建立全国统一的电子病历系统，由中立第三方对电子病历进行管理和维护，消除医疗机构自建电子病历系统存在的弊端，提高电子病历的权威性和可靠性。

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