医疗信息技术对临床路径管理支持研究与实践

通过临床应用具体实践，不断改进临床路径管理软件的可用性，提升了软件的应用质量。目前，临床路径管理电子化软件在医院心内科和骨科所有病区全面应用，在内分泌科、肺内科应用初步展开。使用情况说明，通过医疗信息技术促进了临床路径管理软件的适应性和兼容性，提高了医疗文书的质量。医生电子医嘱与临床路径知识库结合大大促进了医疗安全，防止了医疗差错的发生，同时也提高了病人的满意度。

4 讨论

我们的目的是向临床医生提供界面友好的临床路径管理应用程序，从多个方面改进临床路径软件应用水平，为医院临床路径管理提供有效的技术支撑。实践证明，通过仔细认真的需求调研能够改进临床路径信息软件存在的大部分问题。总体上，关于临床路径软件界面要求包括三个方面：一是软件中各种推荐医嘱清晰明确。尽量避免表单式的医嘱，核心的提示尽量以突出颜色显示，及时向使用者提供反馈信息，软件界面中对用户各种操作选项及其产生的结果尽量注明，以便用户使用时明确；二是以比较明显清晰的方式显示正在执行的临床路径，在临床文档和各种医嘱、申请单的处理中，医生能够明确地知道目前的路径节点执行情况，能够明确知道病人已经执行了的医疗活动和将要执行的医疗活动，对于变异发生的控制也有一个推荐解决方案；三是谨慎使用各种缺省默认值。由于临床路径执行过程中涉及病人的医疗安全，临床文档以及医嘱尽量减少各种默认缺省值，默认值往往会产生负面的影响。缺省的设置往往使医生以为文档的处理过程没有发生，最好提供给医生各种选择项，要求医生交互式选择，这样可以减少许多不必要的麻烦。在电子医嘱与电子病历应用全面推广后，应用软件设计在临床数据采集与文档质量之间的平衡选择是一个重要问题。

在临床路径软件的应用推广中，应注意到临床路径电子医嘱应用对不同部门协同通信模式影响，医护协同沟通方式的变化对软件应用实施效果有非常重要影响。手工医嘱环境下，整个诊疗过程中，护士可随时与医生沟通讨论病人诊疗处置医嘱以及病人护理方案。整个流程中医生护士之间的沟通支持医嘱及各种申请单下达与修改协同工作。在纸质医嘱情形下，医生-护士在病人临床诊疗流程中的合作是分布式医疗决策形式的。临床医生进行医疗决策以纸质医嘱形式通知护士，护士按照病区的具体情况进行时间精确安排，下达医嘱安排病人检查检验等。医生电子医嘱应用情况下，护士不再与医生随时沟通，缺少医生-护士信息同步机制，医生医疗指令和管理过程中的协同主要通过临床信息软件功能支持，医疗决策主要集中于临床医生并由医生独自负责，临床信息的电子化对医生和护士临床活动产生了影响。在手工书写医嘱和医生电子医嘱计算机录入的切换中，不重视或低估这些影响会给临床信息系统实施带来风险。医生电子医嘱界面中需要考虑流程协同变化并给出解决方案，需要对系统实施后的医护协同模型进行充分的讨论，并在系统的架构设计时根据用户（医生和护士）选择的协作方式加以解决。当然，我们对临床路径管理下信息流以及临床医疗涉及的不同部门工作流程通信模式的研究还处于初步阶段，针对电子病历文档语义的处理以及特定环境下医疗行为的研究也刚起步，我们希望能够开发基于医护医疗协同模式的通信工具以及相关信息交互工具，这对于提升未来基于临床路径工作流程的临床信息系统应用质量有实质性的帮助意义 。

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作者：上海交通大学附属第六人民医院 郑西川?? 范理宏? 谭申生?