电子健康档案现存问题与实用对策

电子健康档案为居民健康保驾护航，但是目前电子健康档案很多成了“死”档案，如何盘活居民健康档案，动态管理居民健康呢？

建立居民健康档案的目的意义很明显，对于个人而言，是如何利用健康档案中的信息为个人的健康保驾护航。而电子健康档案的管理和利用，不仅需要具备基础医学知识、临床医学知识、流行病学知识、计算机技术、数学统计知识等综合素质的专业人员，同时需要有庞大的保健医学、预防医学、临床医学、康复医学等专业的资深专家团队的支持，才能够为个人提供一系列的健康管理服务。

在健康管理体系比较完善的发达国家，几乎人人都有自己完整的、连续的电子健康档案，医生会根据每个人的健康情况对其进行健康指导。一旦健康状况发生改变，医生就可以比较轻松地调出健康档案，及时、准确地进行诊疗，以免贻误救治时间。在社区卫生服务模式运行过程中，电子健康档案的采集、整理、分析、评估是循环不停地贯穿其中的。凡是与健康有关的信息，如体检报告、看病的病历等，不论以何种方式采集，专业人员都会认真整理、加工（通过录入、扫描、拍摄等手段），并通过当时的健康资料和以往的数据进行比较、分析其身体各项检查指标的变化情况，然后由医学专家进行相应的专业分析和评估。

在评估的基础上，健康管理专家、营养专家、运动专家及心理专家可以根据其具体情况和需要，制定健康维护或促进方案，同时指导执行健康方案。可以根据需要提供电子健康档案（如：光盘、个人健康网页等），并免费管理健康档案，同时还拥有个人健康网页。无论在何时，人们都可以轻松自如地查看或调阅个人健康档案。诊疗等情况将一目了然。

而我国尚处于发展时期，由于受资金、资源、空间、人力不足等因素的制约，目前尚不能为每个人建立完善的健康档案。门诊病人通常建立简易的俗称"小本"的病历，只有住院诊疗的病人、外国籍病人、大病统筹、医疗保险的病人或医生认为诊治需要建立正规病历者，指定治疗的医院才能为其建立正规病历。而且我国病人在各个医院就医的病历往往各自独立，不能联网，无法形成一个完整的健康记录，这在一定程度上给医生了解病人的全面健康、诊疗状况造成了困难。

因此，如何规范健康档案管理是社区卫生工作者应该关注和研究的重要课题。本人将长期以来对有关这方面问题的调研和思考归纳如下：

一、目前社区健康档案管理存在的问题

健康档案管理目的是为了更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势, 有效开展健康教育、预防、保健、医疗、康复和计划生育技术指导等服务。但目前健康档案管理中存在以下问题：

（一）无统一信息化规划

随着社区卫生服务加速发展, 连续、方便、综合、全程的社区卫生服务的模式已成为社区居民服务需求之一, 而这些服务模式必须建立在信息化基础上才能完成。

完整的健康档案基本内容包含家庭健康档案、个人健康档案、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老年人和妇女) 保健记录和社区健康档案。 要达到连续、方便、综合、全程服务必须在电脑中完善电子健康档案资料, 此外还必须掌握动态变化的资料, 以便及时处理病情。对个人健康档案中筛查出的慢性疾病、重点人群、重点疾病通过信息化管理可达到全程观察与治疗,以便进一步康复。

目前全国已有358个城市、2406个社区卫生服务中心、9726个社区卫生服务站开展了社区卫生服务,相继建立了数量巨大的社区居民健康档案。但因缺乏全国性社区卫生信息化指导标准,现有市场供应或相关医疗卫生机构自行开发的"社区卫生服务信息管理系统"软件标准不一致 ,表现在以下几个方面:

(1) 系统标准不一致；

(2) 系统目标不一致；

(3) 系统要素不一致；

(4) 系统功能不一致;

(5)系统构成不一致。

导致了各社区卫生服务机构社区卫生服务信息化软件五花八门,大部分社区卫生服务软件跟不上社区卫生服务发展需要,造成资源浪费。

（二）各部门信息化软件不能达到共享

如计生、民政、物业、公安等各部门按照各自需要内容设计软件, 造成资源浪费。

（三）成为死档

由于软件设计受到限制, 一次性输入的健康档案资料不能及时更新与添加, 只能反映当时社区居民健康状况, 对慢性疾病的追踪、随访所产生的数据不能及时输入,形成死档。

（四）网络功能不完善

计算机多为单机管理, 上下联网共用不多, 信息资源缺少共享, 缺乏社区与家庭联网的人机对话应用, 对社区居民的需求不能满足, 对社区卫生服务的发展带来一定限制。

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