病历书写“神作”屡现 “天书病历”何时休

(国家和省(市)卫生部门对于病历书写早有明文规定和要求，但从目前各方反映的情况来看，《病历书写规范》仍亟需进一步落实。)

近日，一张俄语版的“天书病历”图片在红网论坛引起了网友热议，图片上病历的字迹厚重密集，字形犹如波浪线。被惊呆的网友们纷纷感叹：“给跪了，这简直是大夫手绘的心电图啊。”

发帖人“别提那幸福”称：“别以为只有国内的大夫写的病历是天书。”提醒网友，吐槽已无力，“天书病历”正成为医学界的“顽疾”。

事实上，国家和省(市)卫生部门对于病历书写早有明文规定和要求，然而，近年来随着“天书病历”的报道屡现媒体，读者在愤慨与感叹之余似乎逐渐学会了适应。

“天书病历”何时休？成为埋在百姓心底的疑问。

写“天书病历”因病人多和时间紧

“这些字都是外星人写的，完全看不懂。”今年77岁的袁大爷由于视觉障碍的问题，上个月开始进入长沙市解放西路某三甲医院接受治疗，病历本上医生所写的病情、诊断方式等文字，他只能读懂极少部分。袁老非常不解，医生为何不把文字写工整点，至少让病人和家属能够认识。

记者接连采访了该医院内的5位病人，他们都表示看不懂病历本上医生书写的内容，“我去过5家大型医院治疗，但没有一个医生书写的病历我能看懂。”其中一位来自常德的病人张先生说，他曾在常德市的几家大型医院就诊过，医生在他病历本上写的文字都是“狂草”，常人难以看懂。

难道医院里有自创体的“医书”？对此，长沙市解放西路的这家三甲医院儿科门诊部的一位医生解释，她们每天要给近百名病人看病，时间非常紧张，如果一笔一划书写病历会耽误很多时间。“有些病人的病情比较复杂，有时我们得在一个病历本上写好几百字呢。”这位医生说，并非医生不愿意把字写好，而是因为时间紧才导致字迹潦草，医院里也不存在所谓的自创体“医书”。

记者发现，这位儿科医生在1小时内接待了近20位病人，每位病人看病的时间长短不一。

对于病人和家属看不懂病历的情况，该医院质控办的负责人周主任表示，除了字迹潦草的原因外，病人和家属缺乏医学专业知识，看不懂一些专业术语和药品名称也是重要原因。“医护人员阅读病历是没有障碍的。”周主任说，病人若想看清病历，可以要求医生规范书写病历。

《病历书写基本规范》亟待落实

为了规范各医疗机构的病历书写行为，提高病历质量，卫生部曾制定和多次完善《病历书写基本规范》。湖南省卫生厅于1984年组织省内有关专家，结合本省实际，首次编写了湖南省《病历书写规范与管理规定及案例(案)医疗质量评定标准》(以下简称《病历书写规范》)，并分别于1989年、1995年、2004年和2010年根据卫生部印发的相关规定进行了3次修改。

记者查阅了2010年版(最新版)湖南省《病历书写规范》，该书的第一章便对病历书写的格式、时限、书写要求均提出了明确规定。其中在书写要求章节作出了如下规定：

病历书写要客观、真实、正确、及时完整、规范。医生应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。出现错别字时，应当用双线画在错别字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

湖南省卫生厅于2010年7月给省内各医疗机构分别下发了卫生部编印的2010年版《病历书写基本规范》和2010年版湖南省《病历书写规范》，但从目前各方反映的情况来看，《病历书写规范》仍亟需进一步落实。

电子病历有望消灭“天书”

2010年和2011年，卫生部先后发布了关于电子病历系统的规范和通知文件。记者联系了湖南省多家医院了解到，目前电子病历虽然已陆续在湖南省推行，但一些县级医院和乡镇卫生院以及部分大型医院的门诊部和急诊部依然采用手写病历。电子病历离全面普及还有一定的距离。

“电子病历的推行，不仅能有效解决长久以来医生手写病历，患者难辨字迹的问题;更能借助信息化的优势，存储信息，避免患者转院时的重复检查，有效降低患者看病成本;同时能提高医院工作效率，提升医疗质量。”湖南省卫生厅医政处相关负责人表示，目前湖南省医疗系统电子信息平台正在建设之中，该平台建成之后，电子病历将会全面代替纸质病历，“天书病历”的问题将会成为历史。