“经验取样法”正助力改善医疗服务质量

生命质量测定量表，尤其是特定疾病量表，可以为评价医疗机构医疗服务质量提供参考，也可以用来检验新阶段医药卫生体制改革某些政策措施的效果。但是由于生命质量测量技术本身的限制，亟需引进经验取样法来进一步完善影响医疗服务质量的需方(患者)环节。根据该方法的特点，经验取样法更适合应用于住院患者，可以将经验取样法的一些思想融入住院病历的记录中，其主要工具是经验取样法(Experience Sampling Method，ESM)手册，简称ESM手册。

本文将结合米哈里·契克森米哈赖(Mihaly Csikszentmihalyi)《专注的快乐：我们如何投入地活》(Finding Flow：The Psychology of Engagement with EverydayLife，该书可以作为ESM方法的入门读物)一书的主要观点，首先介绍经验取样法的主要工具，然后介绍成功应用经验取样法改善患者医疗服务质量的例子，最后总结新阶段医药卫生体制改革下经验取样法对医疗机构的启示和意义。

ESM手册简介

契克森米哈赖是积极心理学世界级领军人物、心流体验研究之父，20世纪70年代，他在美国芝加哥大学创立了ESM手册。

ESM手册共56页，每次填写内容2页，受试者需要客观地记录下自己所有的日常活动与体验，主要包括受试者所在位置、所做何事、所想念头、和谁在一起，并要求受试者对当时的快乐程度、专心程度、动机高低、自尊心强弱等分别打分。受试者打分的时间由呼叫器或特定功能的手表提醒。呼叫信号设定为每两小时1次，由每日清晨至晚间11点或更晚，受试一周可将56页全部填完。借助ESM手册收集的资料，研究者可以追踪受试者一周内每日由早至晚的活动，可以深入了解其从事某活动或与某人相处时的情绪变化。

ESM在医疗领域的应用案例

荷兰一家大型精神病院的精神科医师马丁·德弗里斯向契克森米哈赖提供的案例说明了ESM手册应用的前景。这家医院借助ESM手册，由患者填写他们一天的活动、思想变化及感受。其中有一位女性患者，患有精神分裂症，住院已经超过10年，她思路不清、病情严重，很少有情绪变化。德弗里斯通过研究她的ESM记录，结果发现她在剪指甲时，出现了两次情绪高亢。

德弗里斯认为如果施加干预，应该可以改善这名精神病患者的生活质量，因此，他让专业人员教她修剪指甲的技巧，她也十分投入地学习。后来，这名患者还开始为病友修整指甲。此后其性情日趋变积极，院方同意其在监护的前提下出院。后来这名患者挂起招牌，专门从事修剪指甲的职业，并且能够自食其力。

除了在精神病领域的应用外，意大利米兰大学弗斯托·马西米尼教授采用ESM作为诊断工具，改变患者的生活习惯，从而增进其生活质量。如果患者不合群，他们就创造机会让患者和人群接触;如果患者害怕陌生人，他们就带他去拥挤的集市开眼界。他们的发现最终可以总结为：在医护人员的陪同下，让患者亲临问题情境，通常有助于患者排除心理障碍，最终改善生命质量。

改善医疗服务质量的启示

美国国家医学会将医疗服务质量定义为：在目前的专业技术水平下，对个人和社会提供卫生服务时，所能够达到的尽可能理想的健康产出的程度。美国技术评估办公室将其定义为：利用医学知识和技术，在现有条件下，医疗服务过程增加患者期望结果和减少非期望结果的程度。可见，无论哪个定义，医疗服务质量的落脚点是需方(患者)从医疗服务过程中获得的健康改善，也即生活质量改善。

世界卫生组织质量工作小组将医疗服务质量分为技术质量和功能质量。技术质量主要从产出的角度定义为：合理的技术为服务对象提供正确的诊断和治疗的能力，比如诊断是否及时正确，治疗是否有效彻底，有无医疗缺陷而给患者增加不必要的痛苦和负担。功能质量则从服务方式角度定义为：医疗服务提供过程中顾客的感知状态。两者均着重从供方(医疗机构)角度考察质量，而缺少对需方(患者)治疗过程中发生的活动以及患者感受的考察。

经验取样法弥补了上述缺陷，回归医疗服务质量最为根本的目的，即提高患者的生命质量。通过将时间因素引入，动态监控患者因为治疗所产生的身体、心理和社会交往方面的变化。其主要启示表现在：

1.ESM方法测量患者心理和社会交往行为随时间而发生的变化，更为全面地考察了患者的生命质量。尤其在治疗过程中，很多药物和治疗措施对患者的心理产生很大的影响，并且在不同时间表现也不同;这种表现进一步影响了患者的社会交往行为。比如患者在治疗过程中，本来喜欢交往的患者可能变得不喜欢交往，疑心不重的患者可能会疑心很重，这些现象都不利于达到预期治疗效果，最终影响医疗服务质量。

2.ESM方法有利于增加患者治疗的依从性，住院患者易于运用，具有必要性和可行性。

住院患者是否按医生的指导用药、进行体育锻炼，或者参与其他有利于恢复健康的活动?这一系列问题，医生很难监控。但是如果运用ESM手册，让患者在治疗过程中，每天每隔2个小时填写ESM调查表，最后通过分析一定时期的ESM调查结果，这一方面可以为评价诊疗过程提供非常重要的信息，另一方面也有利于患者在填写ESM调查表的过程中，不断反思自己是否按医生医嘱行事，从而提高其治疗的依从性。

3.与住院病历结合，发挥ESM手册在疾病诊疗过程中的作用。

正如上述精神病院案例所表明的，通过ESM手册可以发现常规诊断无法发现的影响患者生命质量的关键因素，从而改变患者的命运。现在常规的住院病历主要记录病情的表症和演变，并记录治疗干预所产生的效果，缺少动态跟踪患者住院过程中的生理、心理和社会交往行为方面的变化，以及情绪变化。如果整合ESM手册的功能，让住院患者每隔两个小时记录一次主要的生理、心理、社会交往行为和情绪变化，有利于更科学地考察诊断的有效性，以及治疗干预的动态效果，甚至可以发现新的治疗突破。

4.ESM方法有利于提升医疗机构生命质量科研研究的质量。

医疗机构有大量患病人群样本，这为其科研提供了便利的研究对象。但是科研思路的缺少，限制了这些科研资源的使用。一方面，基于经验效用理论，针对某种疾病通过经验取样法直接收集数据，有利于发现疾病诊疗过程中新的影响因素，从而形成疾病诊疗的突破性进展;另一方面，结合经验取样法和生命质量研究，可以改善生命质量测量的方法学缺陷，有利于更好地评价医疗服务质量。

经验取样法通过引入时间因素，动态监控患者因为治疗所产生的身体、心理和社会交往方面的变化，回归医疗服务质量最为根本的目的，即提高患者的生命质量

结语

医疗服务最重要的目的是改善患者的生命质量，而经验取样法通过动态考察患者治疗过程，有利于更为全面地测量患者的生命质量，把心理、社会交往行为、情绪的动态变化考虑在内。

在这一操作过程中，也有利于提高患者治疗的依从性，并且有利于医疗机构临床科研工作的开展，最终可以帮助提高医疗服务质量。