卫生部标准数据集CDA化的一般方法

目前医疗协同部门正在做区域医疗平台相关技术验证工作，其中卫生信息的共享是主要支柱。做到卫生信息共享需要有3个层次的标准，分别为数据源标准、数据结构标准和数据交换标准。卫生部数据集标准解决了数据源和数据结构的标准问题，未能涉及交换标准，而CDA作为临床文档交换标准，正好能解决国内卫生信息共享的数据交换标准缺失问题。为了实现卫生信息的共享，就得将卫生部数据集进行CDA转化，使其同时符合3层标准。

数据集分析

为了完善医疗文书服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，卫生部在2009年底颁布相关电子病历与健康档案的数据集标准，涵盖了处方、检查、化验等业务域，用于指导各地居民健康档案和满足机构间交换的电子病历的标准化、规范化建设。相关标准颁布后，行业内的专家均在研究相关数据集的应用方式，努力运用是实际业务中。

数据集结构特征

卫生部颁布的数据集包含数据集文档信息、病人信息、服务机构信息、服务人员信息、卫生事件信息和实际业务信息。而且同一个数据对象在不同的数据集或同一个数据集不同的位置使用同一个数据名称来命名，在备注中描述其对应的业务角色或信息。由此可以得出数据集具有结构统一化、命名规范化、值域共用化的特征。这些特征让不同数据集之间更加规范和统一，却造成了数据集中对数据元业务理解的障碍，有时会有歧义。

数据集应用差异

数据集在实际应用过程中发现出现一些细微的不足之处，主要分为3类。第一类：值域类数据不匹配。如数据元--卫生事件分类代码(值域表CV4201.02)，指定了值域表，但在数据集中未能提供该值域表。或未指定值域但结合实际业务需要指定值域。例如数据元--计量单位、用药频次，实际业务中需要值域，但数据集中未提供。第二类：数据元重复次数有误。例如检查记录中麻醉观察项目类目名称数据元最少重复次数为1，值域中没有未麻醉的选项。实际业务中病人有可能在检查业务活动中没有麻醉记录，这就造成数据元重复次数与实际业务情况不符，无法填写数据元数值。第三类：数据表示格式错误。例如数据元--个人史危险因素代码，值域表中代码为2位，数据集中却填写为1位，将导致代码不能填充到数据集中。

CDA分析

CDA(Clinical Document Architecture)是HL7 第三版标准(HL7 V3)的一部分，专门规定临床文档内容的标准化。CDA是一种RIM 模型(RIM 本身也是HL7 V3标准的一部分，是一个细分的模型)。第二层(L2)CDA 文档包含一个或多个章节，它们采用复合模式的结构。一个章节可以包含子章节，子章节再包含子章节，这样无限继续就可以解决临床文档信息不断细化的问题。

CDA在结构上分为2大类：一类是头信息，包含文档信息、病人信息、记录日期、服务人员信息、服务机构信息、卫生事件信息等;另一类是体信息，包含实际业务类的详细信息。

数据集CDA化的一般方法

通过上面的分析，数据集与CDA在结构上具有高度的相似性，都有头信息与体信息，因此将数据集CDA化拥有极大的可行性。经过CDA转化的数据集就同时拥有了数据源、数据结构与数据交换3层标准。以下就是如何将数据集CDA化的一般方法：

熟悉CDA节点和属性和含义

CDA一共有27个根节点，但其中只有9个为必填，其余可根据情况填写数据。根据CDA的规则，根节点拥有下级子节点，具体情况可参考POCD-000040文档。

typeId、templateId、effectiveTime、recordTarget、author、component等关键节点和属性中的root、extension、assigningAuthorityName、value、displayName等需要重点记忆。因为这些是CDA的常用节点属性，在下面的数据集CDA化中会经常使用。

了解CDA标准的格式和设计思路

在已对CDA节点熟悉的情况下，就需学习了解CDA标准的格式和设计思路。CDA中和数据集数据组分类有些不同之处。例如病人联系人数据组，在CDA中却是放在病人recordTarget节点的guardian子节点处。再如数据集中业务类数据组在CDA中都存放于component根节点的structuredBody_component子节点处。所以要做好数据集CDA化，就需对CDA的整体架构有较为深入的了解，才能快速准确的找到对应的节点。

编写数据集数据元与CDA节点/属性的对应表

在对CDA有了了解后，就需将数据元与节点建立对应表。这部分主要关注的问题在于数据元与CDA节点的重复次数是否一致。如不一致，将导致实际业务中传输的数据集文档不是标准CDA文档，与其他平台交互时，出现信息丢失的严重问题。所以在建立对应表时，应仔细比对双方差异，找到合适的节点存放数据元信息。

根据对应表建立CDA文档

最后就根据已完成的对应表编写CDA文档。编写文档时，可根据编写者的XML编程水平自主选择软件，这里推荐xmlpad工具。此工具能较直观的看到节点的从属关系，以便对文档能有一个整体把握，同时也能自动建立节点/属性的xml格式。

经过以上方法能较为顺畅的将数据集进行CDA化，基本达到卫生信息共享的要求，同时满足3层标准。

但是在将数据集CDA化的过程中，发现一些问题。问题分为2类，一类为国外不要求而国内提出具体要求的数据元在CDA中无处存放，例如数据元—文档失效日期、标识号提供机构等;另一类是数据元数据格式与CDA不符，例如数据元—药物使用频率、药物使用计量单位等。参考日本(《诊疗情报提供书规格-医疗机关介绍状》)、台湾(《门诊用药》与《出院病历摘要单》))和协和医院(《临床检验报告CDA文档详解》)这3个版本的CDA案例，发现这些文档都遵循CDA的标准，但是经过仔细查看，他们的数据都跟卫生部的数据集有一定出入，主要是信息量没有数据集那么完整，例如上面的几个数据元。如果完全按照CDA标准，那么它们将无处存放。关于上面几个数据元无处存放的问题值得进一步研究。

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