CDA临床文档架构

CDA文档架构

下图示出CDA 架构的基本构件(忽略了CDA 文档的最简单形式：第一层(L1)非结构化文档)。图中所有的构件事实上都是一个RIM 模型(RIM 本身也是HL7 V3标准的一部分)。

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CDA文档架构

第二层(L2)CDA 文档包含一个或多个章节，它们采用复合模式[2]的结构。一个章节可以包含子章节，子章节再包含子章节，这样无限继续。每一个章节的内容都是由XML 编码的人读描述性表达(文字、表格、图等)。因此，L2 文档支持内容的结构化(章节)、能够帮助提高某些内容显示的能力，但总的来说仍然缺乏机读能力。

每个章节可能包含临床陈述。这些用RIM 模型表达的陈述将章节中全部或部分的人读描述性内容“翻译”成机读形式。依赖于RIM 活动(Act)类中的值是否由某个词表中的字码来赋值，临床陈述的机读支持程度会有差异：如果用编码对Act类赋值，机器不仅能理解章节中描述的内容主题，而且知道它们的值，例如血压、心率等的测量值。如果一个章节包含至少一个陈述，该文档就被称为第三层(L3)CDA 文档。L3 文档的内容至少部分可机读。实际上，CDA 本身对于产生具体的临床文档来说过于通用。它需要针对具体的文档交换互操作应用目标进一步规范(profiling)。这很类似于XML 内容格式(scheme)和XML 标准的关系。基本的CDA 规范方法是对CDA RIM 模型施加约束：

1). 约束CDA RIM模型的结构。这包括从模型中移除某些(可选的)RIM类或限定某些类在某个关联中势(cardinality)。例如，一个CDA文档模板可能会限制允许的嵌套章节的层数。在L2文档中，不允许在任何章节中存在任何临床陈述。

2). 约束RIM类的(可选)属性。这包括提升某些可选的RIM类到必须包括在某个模板中，或者移除某些(可选的)属性(不允许它们出现在该类中)。

3). 约束RIM类属性的数据类型和值域。这包括用一个具体的数据类型替代一个通用的数据类型，或者为某个属性规定一个有限的取值范围。编码属性的值域可能被约束到某个选定的词表或字典。例如，所有的IHE章节模板将章节代码属性限制到从LOINC编码系统中选择的一个子集。

一个文档模板声明了一组施加于CDA模型的约束，它们把CDA的句法和语义空间压缩到一个较小的范围并绑定相应的临床应用定义，例如急诊摘要、检验报告、影像检查结果报告等。

章节和陈述级模板定义了施加于一组表达某个临床概念的章节或陈述的RIM类的约束，例如用药、不良反应、外科手术、医学过程等。由于图1中所示的CDA构件的复合模式性质，章节和陈述模板也可以以嵌套的方式定义，包含表达子概念的子模板。章节和陈述模板通常定在不同的文档模板之间重用和共享，以支持模板的模块化设计。

例如，门诊患者访问摘要经常被组织成SOAP格式(主述、观察、评估和治疗计划)。因此，门诊访问摘要CDA文档模板可能包含四个章节。这些章节本身可以由它们自己的章节/陈述模板定义。这样，SOAP摘要文档模板包含四个章节模板。

同时，这些章节模板也可以在其他文档模板中被引用。这就是文档模板的重用，它对于临床文档内容的标准化有非常重要的意义：我们最终可能只用一个有限的模板库来定义所有的临床文档。