清除医学影像信息交换的障碍

健康信息交流组织(HIEs)承诺如果能实现可持续发展，则为医疗机构提供跨机构的患者数据访问权限，以改善患者护理质量，削减成本。然而，将患者信息的重要部分--图像数据与HIE进行整合已被证明是有问题的，其引起的技术和隐私的障碍仍在困扰患者。

以下是列举的一些理由：
   
纽约市西奈山医院的首席临床信息学专家DavidS. Mendelson博士在2011年11月芝加哥举办的北美放射学会(RSNA)第97届年度大会教育会议期间曾指出“全美临床影像学资料中，大约有20%的信息利用并不合理。”
   
“即使这个情况含有水分，也意味着医疗系统将为不合理使用信息资源付出昂贵的代价，而作为专业人士，我们应该历尽所能通过合法合理的手段使用图像数据。” Mendelson说。
   
事实上，当Mendelson展望影像资料共享的未来时，他强调了图像信息交流的重要性，这不只是医师护理患者的工作流程，同样也是医疗保健制度的运作关键。与患者更好的沟通，妥善处理患者的病历和影像学资料，是每个人都应该做到的。
   
尽管地区和全国性的HIE信息交换系统的出现与发展已经历了半个世纪，然而多数医疗机构仍然停留在CD存储时代。位于华盛顿的非营利组织eHealth Initiative进行了一项有关HIE的调查报告，这份2008年的问卷走访了42家HIE服务提供商，2011年，这个数字上升到了255。
   
Mendelson表示，大多数HIE没有实现影像分享，而只允许交流病历报告记载的基于文本的放射数据。因此在将影像学信息交换带入HIE之前，一些问题必须先解决——一些问题是组织架构上的，一些是技术层面的。除此之外，为了实现更广泛的图像与HIEs的结合，必须清除的障碍还包括财政的可持续性、连接和存储问题以及为医疗机构实现高效便捷图像访问设计一套高效的流程。

底线
   
Mendelson在RSNA大会指出，HIE最重要的挑战是可持续发展。然而，几乎所有例子都证明，HIE财政经营的可持续性和长久生存必须倚靠联邦或州政府的赠款来实现。这一点也在电子医疗界2011年倡议书中得到证实，响应调查的196 家 HIEs，只有12%实现了财政自给自足。HIE可以实现财务独立，前提是他们通过交易费资助交换信息，或通过一些其他来源显示HIE的优势，但如果要求医疗机构完成这项投资，问题可能会非常棘手。而电子信息交换的好处是显而易见的，能保持良好的记录，获得更完整的患者信息，减少重复的检查，更容易在不同医疗机构间完成对患者护理的过渡以及开具更准确的处方——然而，对于HIE的投资回报却很难确定。因此Roswell Park肿瘤基金会Judy Smith博士产生了疑问，“人们对该行业的可持续发展非常关注——它真的能够为社区带来巨大裨益并有着可观的无形资产回报且投资成本不高?但是它又如何能做到真正的盈利?”
  
在HEALTHe- LINK公司工作的Smith认为，可持续发展是区域信息交换讨论的重中之重。因为对于信息交换，并没有一个成熟的可持续发展模型可以用来照搬。投资人能否获得好处，提供商的效率也无法衡量，而员工数量无法进行有效的缩减，这些都将增大企业的运营成本。Smith表示，目前Roswell和其他六家HEALTHeLINK开创商都明白，企业有能力在未来盈利，但是目前看没有时间表。
   
尽管没有广泛使用的可持续发展模型，一些HIE厂商已经找到了减少财政压力的平衡点。 堪萨斯医疗信息网络集团是一家全国性的HIE机构，该公司已经建立了一套商业模型，医疗机构向其支付年费来实现企业盈利。KHIN评估了所有HIE服务机构的开销，并且根据医疗机构的类别将这些费用进行分类。医院目前占据着支付费用的大头，而诊所、实验室、制药厂以及其他和HIE 有关的机构仅仅支付定额的年费。KHIN目前正在同多家保险机构协商确定每家医疗机构须支付的费用。McCrary 称KHIN目前也没有实现财政自给自足，仍然倚靠着联邦政府的医疗津贴。但是预计其商业模式在未来两年将趋于稳定。

技术难题，请稍安勿躁
   
如何建立坚实的财政基础是一项大任务，但它只是整个系统的一部分，因为HIE在技术层面仍然面临着无数的绊脚石，尤其是当它涉及到图像等问题时尤为突出。McCrary说：“起初，我们没有真正认识图像存储和交流中可能遇到的问题，使用中央图像数据库需要大量的存储空间，这个战略行不通。”
  
McCrary说，他们希望有一个链接，允许用户查看相关图片与报告，并且将原始数据保存在原医疗机构的系统中，但需要使用不同的PACS和登录接口导致这一战略实施起来有些令人头疼。“现在，我们可以轻易的作出报告，但是在报告中包含图像仍然十分复杂。”她说。
   
位于纽约的一个HIE区域卫生信息组织服务中心Southern Tier HealthLink (STHL)宣布已经完成了对图像共享处理算法的开发。该机构自2006年以来提供图像交换技术，但在网络连通性方面不断受阻，因此该公司选择重新部署服务器架构来为医疗机构改善工作流程。“我们希望能够减轻医生的劳动强度，”STHL的执行董事Galanis表示。她说用老办法处理HIE的影像资料交换遇到了不少挫折。医疗机构想看到检查结果需要点击链接到外部网站进行单独的登录。然后，他们将不得不将图像下载至本地，这往往意味着医生需要下载多个浏览器以浏览患者影像学资料。为解决此问题，STHL正在与第三方合作以提供使用一个通用浏览器的影像交换方式。医疗机构将能够通过点击一个链接即可在瞬间弹出缓存图像。新图像将被缓存30天，旧图像将在一分钟内完成检索。
   
STHL其中一个单独项目就是为了解决护理文件的连续性处理问题。医疗机构以前使用的CCD中包含诸多信息，如就诊、药物过敏等，这些信息通过门户网站以及使用各种认证检查和登录模式进行授权后方可获得。“现在的方法简化了工作流程，他们已经通过自动传输系统将电子病历的CCD传输至医疗机构，而目前STHL大多数的客户都使用了该方法。”Galanis说。
   
CCD不包括PACS图像或面向医生生成的报告，因此STHL的下一步是与厂商合作，包括通过点击网址自动登录到电子病历影像交换和图像提供商的站点。“我们总的目标是提供更好的信息，但是过程中也尽量避免不必要的重复测试，”Galanis说道。她们的目标是在2012年第二季度末将所有的影像学资料迁移至新的影像交换商，但CCD图像链接仍然存在一些供应商之间代码沟通不足导致的问题。所有IT语言标准化是HIE的任务。“HL7有不同的版本，包括(护理记录的连续性)和CCD，其中包含有不同的方法，我们的工作就是防止人们浪费信息包含的价值。”

图片的获取——超链接的距离
   
在Roswell Park，CIO和IT副总裁Kevin Kimball认为，HIE不应仅仅限于处理报告，而应该开创一个新的交流项目，类似STHL的战略工程。Roswell Park将是该计划的早期采纳者，预计将在2012年第一季度实现DICOM图像的分享。当Roswell Park开始共享图片时它不会感到孤独。HEALTHeLINK项目计划主任Tom Unger说，新的共享交流会使用前20位图像批量提交至HEALTHe-LINK的提供商或“数据源”。HIE将继续按照流量从最高到最低的顺序使用数据源，并根据供应商的硬件设备情况调整流量大小。HIE使用虚拟专用网(VPN)隧道通过边缘服务器端口进行数据交换，Kimbal说。供应商通过一个128位的安全插孔层(SSL)登录一个被称为虚拟健康记录(VHR)的门户网站，VHR征得患者同意后，供应商为ADT提供AL7数据、实验室结果和其他数据。
   
HEALTHeLINK的图片交换将通过与第三方的商业协议完成。Unger说，第三方将提供基础设施，这样的转换差不多随即可用。图像可用时，一个超链接将被添加到电子放射报告的右上角。一旦用户点击，实时呼叫将被发送到一个数据源的联合边缘服务器。通过VPN传输的图像再经过主数据中心即可为用户展示高清晰度的图像，原始影像仍然位于防火墙内的数据源。不同权限的用户都可以看到对应权限下的浏览器图像缓存。
   
Unger说，技术的发展使得图像文件的大小并不是不可逾越的障碍，它曾经是妨碍载入速度的主要原因，现在大多数图像呈现不到两秒钟。“当今图像的传输和压缩方式甚至与一年前也大不相同，”他说，“现在已经可以做到高效传输，我们的测试已经证明图像尺寸已不是一个问题。”
  
随着一些硬件的扩展，如增加边缘服务器数量、改善图像存档的逻辑算法等措施的实施，Kimball不认为将来进行动态图像存储时会遇到太多的问题。Kimball说，“我们现在正在解决和CD有关的问题。”

走上正轨
  
对于那些打算部署HIE的服务商，因为它们提供的信息可能不是现成的，因此需要考虑能否更好地为患者服务。Smith说，HIEs创新实践的主要挑战之一是，无论他们是一个旁大的医疗机构或私人诊所，患者的满意度是最重要的，关键是如何正确地将其纳入日常医疗实践。
   
然而，对于财政可持续性的担忧的乌云仍然没有散去。它始终是一个重大问题，根据Galanis称，STHL一直很幸运地收到来自参加者的财政支持(20%)和来自医院以及商业付款人的支持(80%)。“我们正在为医疗机构提供真正的价值，所以我们希望在某些时候我们的芯片可以产生效益，”她说。
  
STHL也有一个强大的业务分析工具，Galanis希望得到一些早期的基准数据以便连接到更多的供应商，或通过一个成功案例来展示HIE的一些优点。
   
HIE的总体发展或其影像学共享仍处于起步阶段，少数创业组织已经进入了信息交流的前沿。随着越来越多的供应商创建或加入HIE，相信他们将有很多的成功案例，为信息联系日益紧密的医疗界实现图片共享奠定基础。